Información para oftalmólogos

Hallazgos Gonioscópicos en los distintos tipos de Glaucoma

Glaucomas primarios: Los glaucomas primarios pueden ser de ángulo abierto o de ángulo estrecho, según la visibilidad de los elementos en el seno. En el glaucoma primario de ángulo abierto suelen verse todas las estructuras, es decir, la línea de Schwalbe, el trabeculado, el espolón escleral, y la banda del cuerpo ciliar. Esto coincide con una buena profundidad de cámara anterior en la biomicroscopía.

         
   

 

En los glaucomas primarios de ángulo estrecho, no se pueden visualizar todas la estructuras, en general se ve la línea del perfil posterior de cornea, que termina en la Línea de Shcwalbe (que si puede verse). A continuación, si el seno esta bloqueado, la misma se continuará con la línea del perfil anterior del iris, y si es estrecho pero no está bloqueado, habrá una separación entre la línea del perfil posterior de córnea y la línea del perfil anterior del iris. Esto concuerda con poca profundidad de cámara anterior en la biomicroscopía del segmento anterior

         
   

Glaucomas secundarios: Existen varios tipos de glaucomas secundarios, todos ellos identificables a través de la gonioscopía: glaucoma uveítico, traumático, neovascular, secundario a tumores, por pseudoexfoliación capsular, etc. A continuación mostraremos los signos que caracterizan a los tipos más importantes o frecuentes.

Glaucoma traumático: se produce por la división de la porción longitudinal y circular del músculo ciliar y desinserción de las fibras musculares del espolón. En algunos casos puede haber iridodiálisis e hipema. El hallazgo más característico es un aumento significativo de la visualización de la banda del cuerpo ciliar.

     
 

 

Glaucoma neovascular: se produce cuando los neovasos secundarios a otra patología de base se ubican en el seno camerular, proliferan sobre una lámina conjuntiva hasta la línea de Schwalbe y conforman una red compacta, que conduce a la sinequia de la pared interna y externa del seno. Hay neovasos sobre el iris y sinequia completa del seno camerular.

     
 

 

Glaucoma uveítico: se produce por sinequias anteriores en el seno camerular. Las mismas pueden ser primarias o secundarias. En los casos de pacientes con uveítis es muy importante reconocer la causa de la hipertensión ocular, que puede deberse a una inflamación del trabeculado (trabeculitis), a un bloqueo pre-trabecular o a la formación de mallas que inutilizan el trabeculado definitivamente.

     
 

Glaucoma secundario a tumores del seno camerular: el mecanismo de la hipertensión ocular se debe básicamente a la diseminación de células tumorales a nivel del trabeculado. Estas células se implantan e infiltran las trabéculas y el sistema de drenaje, embolizando el canal de Schlemm y los colectores. En la anatomía patológica se observa la infiltración tumoral del conducto de Schlemm .

         
   

Glaucoma asociado a pseudoexfoliación capsular: representa uno de los glaucomas secundarios más frecuentes, sobre todo en poblaciones caucásicas provenientes de los países nórdicos. Comúnmente subdiagnosticada como entidad clínica. Se caracteriza por la aparición de material exfoliativo que se deposita en la cámara anterior del cristalino, y sobre el borde pupilar. Sin embargo, el signo más precoz y patognomónico, es el hallazgo de una doble línea ondulada de pigmento sobre la línea de Schwalbe a hora seis ¨Línea de Sampaolesi¨. La misma suele hallarse años antes de que aparezcan los primeros depósitos en el cristalino o en el borde pupilar, por lo tanto la no visualización de estos depósitos en estos dos sitios de ninguna forma descarta la presencia de la enfermedad. El material exfoliativo se deposita a nivel del trabeculado, produciendo posteriormente la adhesión de pigmento, lo cual ocluye al mismo y produce secundariamente el aumento de la presión intraocular

         
   

 

Glaucomas congénitos: básicamente, se dividen en glaucomas congénitos puros y glaucomas congénitos asociados como el Síndrome de Axenfeld Rieger y el Síndrome de Peters. Entre los glaucomas congénitos puros, se distinguen según el seno camerular dos formas clínicas bien definidas: glaucoma congénito tipo I y glaucoma congénito tipo II. Por su presentación en el tiempo, también se encuentran los glaucomas congénitos tardíos o tipo III. Entre ellos se halla el glaucoma pigmentario, que es verdaderamente un glaucoma congénito y no un glaucoma secundario. En el estudio del glaucoma congénito es imprescindible el conocimiento del seno camerular normal y anormal de los niños, especialmente de los recién nacidos, ya que del diagnóstico gonioscópico dependen fundamentalmente su clasificación clínica, y la indicación quirúrgica apropiada.

El ángulo normal en los niños: en el momento del nacimiento el tejido mesodérmico se reduce a una fina lámina trabeculoconjuntival. La pared interna del seno aún no se halla desarrollada, y se visualiza la capa ectodérmica pigmentaria del iris.

         
   

 

Es muy importante para el oftalmólogo diferenciar entre dos estructuras angulares que suelen confundirse a menudo. Estas son los procesos iridianos que son normales y los restos mesodérmicos patológicos o goniodisgenesias que son anormales siempre.

Glaucoma congénito puro tipo I: se caracteriza por la estructura de banda del cuerpo ciliar cubierta por restos mesodérmicos patológicos que en este caso llegan hasta el trabeculado, pero que permiten apreciar siempre la ubicación de la línea de Schwalbe. El tipo I tiene como indicación quirúrgica de elección la Trabeculotomía.

     
 

Glaucoma congénito puro tipo II: se caracteriza por la aparente inserción alta del iris, por encima de la línea de Schwalbe. Esto hace que la horqueta no se una y que la línea de perfil posterior de la córnea se continúe con la línea de perfil anterior del iris. No se ve ningún elemento del ángulo normal. Se llama aparente inserción alta del iris, porque parece que el iris se insertara por encima de la línea de Schwalbe, sin embargo la anatomía patológica demostró que la inserción es a nivel de la raíz, y que luego se extiende hacia arriba cubriendo todos los elementos normales del seno camerular

El tipo II también es denominado en la bibliografía como glaucoma congénito refractario, y su indicación quirúrgica de elección es la cirugía combinada de glaucoma: Trabeculotomía + Trabeculectomía. Por el bloqueo pretrabecular que existe en este tipo, las presiones suelen ser mucho mayores, la presentación más precoz, el pronóstico más reservado, y el numero de reintervenciones quirúrgicas mayor que en los otros tipos de glaucomas congénitos puros.

     
 

Glaucoma congénito tipo III o tardío: en este tipo, los restos mesodérmicos patológicos se extienden desde la raíz del iris hasta el espolón, conducto de Schlemm y línea de Schwalbe, ocultando la banda del cuerpo ciliar. En la anatomía patológica se observa como el tejido mesodérmico llena el seno camerular. Un tipo de glaucoma congénito tardío es el glaucoma pigmentario, que se caracteriza por presentar una línea negra que es el depósito de pigmento en el trabeculado, por delante del conducto de Schlemm. La cámara es de tipo trapezoidal, y existen distintos grados de goniodisgenesia, como la visualización de vasos periféricos, la atrofia del estroma superficial del iris, la presencia de restos mesodérmicos patológicos, el Iris Mulde y la ausencia o no visualización de la banda del cuerpo ciliar. En el glaucoma pigmentario, a diferencia de la pseudoexfoliación la transiluminación del iris es positiva en la periferia, y además presenta depósitos de pigmento en cara posterior de córnea (huso de Krukemberg).